04.07.2009
Hôpital: une réforme dans l'indifférence générale
Elie Arié, cardiologue et enseignant, revient sur la réforme de la tarification hospitalière qui vient d'être votée dans le silence. Et dont les conséquences nous concernent tous.
Une récente Tribune Libre du Monde, signée par un certain nombre de professeurs de Médecine (« L'hôpital public ne doit pas devenir une entreprise » ) s'élevait, comme chaque fois qu'un système tente d'introduire de la transparence dans l'activité médicale, contre la nouvelle tarification à l'activité, pourtant défendue par tous les partis de gouvernement, de gauche comme de droite, et par la Fédération Hospitalière de France, représentant les hôpitaux... publics, et présidée par l'ancien Ministre socialiste de la Santé Claude Evin.
Il serait utile que les Français soient informés sur cette question, moins technique qu'il n'y paraît, et qui les concerne évidemment tous au premier chef.
La tarification à l'activité est intrinsèquement une bonne chose. En gros, on répartit l'Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie (ONDAM = la somme totale des dépenses annuelles de la médecine de ville et hospitalière, votée chaque année par le Parlement) entre les établissements en fonction de leur activité réelle, et non plus en fonction d'un budget reconduit à l'identique depuis 20 ans, au mépris des évolutions démographiques de chaque territoire. L'assurance maladie paie désormais un forfait fixe par Groupe Homogène de Séjours (par exemple, une même somme pour chaque appendicectomie sans complication sur un sujet de 15 à 60 ans).
Ce qui suppose de savoir précisément ce que coûte chaque activité d'un hôpital donné, et de se caler sur des pratiques moyennes nationales (tant de jours, de temps médical, de temps infirmier, de coûts administratifs, de temps de bloc opératoire pour mon appendicectomie) pour ne pas perdre d'argent sur un séjour. Ou bien faire des choix stratégiques : un hôpital doit être à l'équilibre dans son ensemble, pas sur chacune de ses activités.
Il peut choisir d'équilibrer ses activités non rentables, mais correspondant à des exigences de service public, avec des activités rentables (toutes les réanimations ayant un taux d’occupation inférieur à 50 % sont déficitaires, ça ne veut pas dire qu'on les ferme). Pour prendre les décisions de ce type, la loi permet désormais un dialogue constructif entre ceux qui utilisent et qui fournissent par leur activité la ressource d'un établissement (les médecins) et ceux qui la gèrent (l'administration). Ce dialogue est incontournable dans un système contraint, qui doit être géré et non plus administré.
Ce ne sont pas les réformes en cours qui augmentent la durée de vie, et par là-même le besoin de soins, ni la technicité de la médecine. Chaque année le Parlement doit voter un Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie croissant. Le vrai choix de société, c'est le niveau de cet ONDAM, et pas la façon dont on répartit les ressources ainsi définies entre les hôpitaux. On sait qu'on n'a plus assez pour soigner tout le monde avec les structures actuelles. Que faire ? Dire « Il faut des moyens » ? Peut-être, mais il faut voir lesquels, et jusqu’à quel niveau, si on ne veut pas se cantonner au classique « demander plus à l’impôt et moins au contribuable ».
Un système perdant/perdant
En gros, accepter de regrouper les activités de court séjour (médecine et chirurgie aigües, maternités) sur des gros plateaux techniques de territoire qui permettent une meilleure qualité de soins et des économies d'échelles (en plus d'être plus attractifs pour des médecins qui refusent de plus en plus de travailler en petites équipes pour partager les gardes et les astreintes). Pour les petites communes, garder des antennes d'urgences,des services de médecine polyvalente et du moyen séjour, en plus d'activités de gériatrie.
Ce système ressemble plus à ce qui se fait ailleurs, et garantit aux communes qui cèdent une partie de leurs activités de court séjour de conserver l'emploi local. En gros, la France est sous-dotée en gériatrie et moyen séjour, mais surdotée en court séjour par rapport à ses voisins. Les patients âgés et les patients de réadaptation/rééducation ne sont pas pris en charge dans les lits (et par les personnels) les plus adpatés, et en plus coûtent plus cher à l'assurance maladie quand ils sont hébergés dans des lits « surmédicalisés » (là où les équipes savent utiliser les équipements complexes, mais pas stimuler ou toiletter un vieux).Perdant/perdant.
Aujourd'hui, on a réformé les règles du jeu, mais contrairement à ce que disent Patrick Pelloux et Jean-Pierre Pernaut (étrange collusion de fait),on avance très peu sur les réorganisations territoriales. Parce qu'au pays de Clochemerle, les élus locaux, qui prennent les décisions importantes via les Conseils d'Administration, ne sont jamais d'accord sur les projets de réorganisation territoriale, et préfèrent voir crever à petit feu leur hosto.
De son côté, l'Etat peut imposer les rapprochements, mais ne le fait pas non plus du fait du même défaut de courage politique. Ce qui fait que tout le monde y perd. Le statu quo est absolument destructeur. J'ai 50 exemples en tête : ce sont les mêmes élus, de droite comme de gauche, qui manifestent avec leurs écharpes tricolores pour sauvegarder une maternité où ils n’enverraient pas accoucher leur chatte, et qui reconnaissent en petit comité qu'ils n'ont pas le choix à 1/2/3 ans des élections. Et qu'ils envoient leur famille se faire soigner au CHU, parce que leur hosto est une calamité. Ce n'est pas l'idéologie dominante aujourd'hui qui crée l'hôpital à 10 vitesses : il existe depuis longtemps.
Le privé n'a aucune contrainte
Car le vrai problème pointé par ce genre de collectifs, ce sont les rapports entre public et privé. Et là, il y a beaucoup à dire. En gros, le public a encore pas mal de marge pour s'organiser aussi bien, c'est absolument indéniable, mais même s'il y parvenait un jour les dés resteraient pipés. Le privé n'a aucune contrainte, et il finira par toucher autant que l'hôpital pour chaque séjour réalisé. Il peut embaucher des personnels 5 fois plus rapidement, et se débarrasser de ceux qui plombent le travail des équipes.
Il peut pénaliser un praticien qui arrive 1 heure en retard au bloc alors qu'une équipe entière l'attend parce qu'il veut finir ses 18 trous. Il peut ouvrir ou fermer une activité avec la même célérité. Il n'a pas de missions de service public ultra onéreuses à assurer. Il peut s'engager auprès d'un hôpital qui bat de l'aile à boucler un partenariat dont il pourra in fine se retirer quand il voudra. Là où le système est incompréhensible (ou bien hélas l'est-il bien trop), c'est qu'il tolère ces déséquilibres et fait comme s'ils n'existaient pas.
Le vrai problème que pose l’hôpital privé est que, devant distribuer des profits élevés à court terme à ses actionnaires, ceux-ci peuvent, à tout moment, décider de se retirer de ce secteur s’ils ne le jugent plus assez rentable, et ruiner en une journée le laborieux équilibre entre public et privé que la loi Bachelot tente de mettre sur pied ; nous serions à l’abri de ce risque si, comme aux Etats-Unis, la majorité de nos hôpitaux privés avaient le statut de Fondation, et devaient obligatoirement réinvestir tous leurs profits : mais « la question ne sera pas posée »…
20:50 Publié dans vu dans Marianne | Lien permanent | Commentaires (0) | Envoyer cette note | Tags : socialiste, hamon, ps, reconquetes, sarkozy
Hadopi : TF1 poursuivie pour "discrimination"
La chaîne TF1 n'a pas fini d'entendre parler de Jérôme Bourreau-Guggenheim. Licencié, le 16 avril, pour avoir critiqué le projet de loi Hadopi dans un mail qu'il avait adressé à sa députée, Françoise de Panafieu (UMP), mais qui était parvenu à TF1 par l'intermédiaire du ministère de la culture, l'ancien responsable du pôle Innovation Web de la chaîne privée a de ce fait ajouté son nom sur les étendards brandis par les défenseurs des libertés.
Tout en se disant lui-même "surpris" du "retentissement" qui a été donné à son licenciement, M. Bourreau-Guggenheim, 31 ans, a choisi d'en profiter pour amplifier et pérenniser sa contre-attaque. Parallèlement à l'action qu'il a intentée devant les prud'hommes, il a déposé une plainte pour "discrimination" en raison d'"opinions politiques", le 29 juin, au tribunal de grande instance de Nanterre. Sont visés TF1, en tant que personne morale, ainsi que son PDG, Nonce Paolini.
Figurant au chapitre consacré aux "atteintes à la dignité de la personne", l'article 225-2 du code pénal punit de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende toute "distinction" - dont le licenciement - "opérée entre les personnes physiques à raison", notamment, de "leurs opinions politiques". Pour l'avocat de M. Bourreau-Guggenheim, Emmanuel Noirot, la lettre de licenciement reçue par son client suffit à justifier la plainte.
En révélant l'affaire dans son édition du 7 mai, Libération avait cité des extraits de ce courrier faisant explicitement allusion au mail adressé à Mme de Panafieu. Dont cette précision : "Cette correspondance nous est parvenue via le cabinet du ministre de la culture qui l'a adressée le jour même à la société TF1". Un parcours à forte résonance symbolique, compte tenu des soupçons sur les relations entre le pouvoir sarkozyste et le groupe audiovisuel, dont le principal actionnaire, Martin Bouygues, est un proche du chef de l'Etat.
"JE SUIS LOYAL"
"Faire le procès d'un système de connivence que tout le monde réprouve mais qui, au final, ne choque plus. Moi, j'aimerai bien que ça choque", a confié M. Bourreau-Guggenheim à Libération (du 30 juin). Incité depuis à la prudence par son avocat, l'ancien jeune cadre de TF1 s'efforce désormais de s'en tenir à la seule défense de la liberté d'expression. Une "liberté vitale pour notre démocratie", dit-il.
Il est vrai que l'affaire a déjà fait grand bruit sans qu'il ait eu besoin d'en rajouter : empoignades à l'Assemblée, où l'ex-ministre de la culture, Christine Albanel, a été vivement mise en cause par l'opposition ; sanction à l'encontre du membre de son cabinet qui avait transféré à TF1 le mail reçu de Mme de Panafieu (Le Monde du 12 mai).
Désormais engagé, au pénal, dans une longue procédure, M. Bourreau-Guggenheim doit s'adapter aux circonstances. Pour faire vivre cette affaire sans nuire davantage à sa carrière. Indiquant avoir eu "quelques contacts avec des élus de l'opposition, qui (l')ont invité à participer à des débats sur Hadopi", l'ex-cadre de TF1 doit aussi "rassurer (ses) futurs employeurs" lorsqu'il est convié à un entretien d'embauche. TF1 ayant dénoncé des "prises de position (...) radicales exprimées publiquement", il se défend sur ces deux points : "Je suis loyal, je n'ai rien publié en étant chez TF1. Et je ne suis pas un extrémiste du téléchargement gratuit."
18:22 Publié dans Vu dans le Monde | Lien permanent | Commentaires (0) | Envoyer cette note | Tags : socialiste, hamon, ps, reconquetes, sarkozy
Zone euro : le chômage grimpe à 9,5% en mai
Depuis avril, le nombre de sans-emploi a progressé de 273.000, soit un total de 15,013 millions de personnes. Dans l'ensemble de l'UE en revanche, le chômage atteint 8,9%, plus haut niveau depuis juin 2005.
Un demandeur d'emploi (Reuters)
8,9% sur l'ensemble de l'UE
En avril, selon les chiffres révisés en hausse par Eurostat, le chômage était ressorti à 9,3% dans les seize pays partageant l'euro. Dans l'ensemble de l'Union européenne, le taux de chômage a atteint 8,9% en mai, à son plus haut niveau depuis juin 2005.
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Vacances
09:35 Publié dans Billet d'humeur | Lien permanent | Commentaires (0) | Envoyer cette note | Tags : socialiste, hamon, ps, reconquetes, sarkozy
Volontariat : les promesses non tenues de la loi
Dans les «communes touristiques», les commerces pourront imposer à leurs salariés de travailler le dimanche, sans majoration de salaire et sans repos compensateur.
Outre la question des communes touristiques, la proposition de loi sur le travail dominical recèle d’autres «pépites» qui contredisent les discours du gouvernement : le volontariat sera loin de s’appliquer à tous, et la loi, si elle est votée en l’état, risque de ne pas clarifier les règles.
Une loi «basée sur le volontariat» ? Pas tant que ça…
Depuis le début, c’est le credo du gouvernement : ne travailleront le dimanche que ceux qui le souhaitent. C’est faux. En premier lieu parce que beaucoup de salariés du dimanche n’ont déjà pas le choix : les employés des fleuristes, des salles de cinéma, des sations-essence… pour eux, le travail du dimanche constitue «une dérogation de plein droit et découle des caractéristiques de l’activité même», comme le rappelle l’exposé des motifs de la proposition de loi Mallié.
Là où la loi ne va pas arranger les choses, c’est que les communes touristiques - qui sont donc élargies (lire ci-contre) - rentrent dans la même catégorie de ces «dérogations de plein droit». Conséquence : «Tout emploi est susceptible d’impliquer pour un salarié un travail le dimanche puisque cela découle de facteurs structurels», explique le texte. En clair : le volontariat n’est plus de mise, les majorations de salaire et les repos compensateurs non plus. La logique est purement économique : certaines communes touristiques (les stations de ski par exemple) avaient déjà le droit de ne pas payer double le dimanche. Pour la majorité, il n’était pas question de leur imposer désormais de le faire.
Au-delà des communes touristiques, la proposition de loi Mallié invente un nouveau type de zone, les Périmètres d’usage de consommation exceptionnel (Puce) - en gros Paris, Marseille et Lille - où le principe du volontariat serait bien respecté. Mais là encore, le diable se cache dans les détails. Et cette fois, même les salariés réunis dans la Confédération générale des salariés du dimanche (pro loi-Mallié) se plaignent. En effet, une phrase du texte précise qu’à «la demande du salarié, il peut être tenu compte de l’évolution de sa situation personnelle». Un salarié ayant précédemment donné son accord pour travailler le dimanche devra justifier de sa «situation personnelle» pour que l’entreprise «puisse» lui accorder le droit d’arrêter. Le droit au retrait ne serait donc pas automatique.
D’exception en dérogation, le risque de l’embrouille généralisée
«C’est tout le paradoxe de cette loi, explique Olivier Pardo, avocat d’Usine Center (qui lutte pour pouvoir ouvrir le dimanche) et défenseur de la Confédération générale des salariés du dimanche. Au lieu de réduire les dérogations, elle crée une exception de plus.» L’exception en question est baptisée du doux nom de Puce. Ces Puce (1) ne pourront être mis en place que dans les «unités urbaines» de plus d’un million d’habitants, et quand celles-ci seront «caractérisées par des circonstances locales particulières marquées par des usages de consommation de fin de semaine.» Cette tournure alambiquée est une manière de dire qu’elles ne concerneront (dans un premier temps) que les agglos de Paris, Aix-Marseille et Lille… «En effet, explique sans rire le texte, il n’existe pas d’usage de consommation le samedi et le dimanche dans l’agglomération lyonnaise.» Cette exception dans l’exception sert en réalité à détendre le député du Rhône Philippe Meunier, chef de file des UMP anti-travail du dimanche.
Les salariés des Puce seront a priori plus chanceux que ceux des communes touristiques : les entreprises pourront demander une autorisation d’ouverture au préfet si un accord a été préalablement signé avec les syndicats fixant les contreparties pour les salariés. «A défaut d’accord, un référendum sera organisé et les contreparties seront nécessairement un doublement de salaire et un repos compensateur.» Dans le cas des Puce, la loi insiste sur le droit au volontariat des salariés. «Elle crée une inégalité entre les salariés : ceux qui travaillent en commune touristique, ceux qui travaillent en Puce, analyse Olivier Pardot. Je ne suis pas sûr que cela résiste devant le Conseil constitutionnel… En attendant, en tant qu’avocat, je pense qu’elle va me permettre de beaucoup travailler.»
(1) Une agglomération sera définie comme Puce par le préfet sur proposition des conseils municipaux.
07:35 Publié dans Vu dans Libé | Lien permanent | Commentaires (0) | Envoyer cette note | Tags : socialiste, hamon, ps, reconquetes, sarkozy